膽管結石可以怎麼辦

膽石疾患可能的症狀表現: 黃疸、發燒、右上腹痛

利用內視鏡(膽胰鏡)取石術,可以將總膽管結石取出 

[本文作者:林暘朝醫師. 發表於台北市醫師公會會刊.2008年第52卷第4期]

前言
自1960年代之後的40年間,內視鏡逆行性膽胰攝影術(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)開始被廣泛使用來診斷與治療膽胰疾病,尤其是1990年代之後,愈來愈多內視鏡醫師利用內視鏡逆行性膽胰攝影術來治療膽道疾病,不論是膽胰道結石或是惡性腫瘤引起的阻塞性黃疸,內視鏡逆行性膽胰攝影術提供了外科手術之外另一個治療的選擇.
即使在核磁共振影像發達的今天,內視鏡逆行性膽胰攝影術由於能提供即時連續的影像以及內視鏡醫師當下的診斷與治療, 使其在一些膽胰疾病的治療上有難以被取代的角色與地位.本文將介紹內視鏡逆行性膽胰鏡攝影在診斷與治療各式膽道疾病的角色.

術式簡介
有別於一般的前視型內視鏡,施行內視鏡逆行性膽胰攝影術所需的內視鏡為側視型內視鏡,以便於觀察十二指腸乳突並且進一步在顯影劑與X光機的輔助下藉由各式各樣的內視鏡輔助器材來進行膽胰道的攝影透視與治療.也因此在操作上必須有經驗的內視鏡醫師才能操作.病患在術前需要給予預防性的抗生素(通常是第一代cephalosporins),本院術前給藥包括了Buscopan, Pethidine及Atropine等藥物來減緩腸道蠕動降低黏液分泌以及止痛,另外也可視狀況給予Midazolam等鎮靜劑以利手術施行.術中生命徵象的監控包括血氧濃度,血壓,心跳亦不可缺.而施行內視鏡逆行性膽胰攝影術的醫師與助手間的默契往往決定了治療過程的順利與否.

內視鏡逆行性膽胰攝影術適應症
內視鏡逆行性膽胰攝影術的適應症包含了

(一).膽道結石內視鏡治療

(二).阻塞性黃疸的診斷與治療

(三).臨床表徵或生化檢查懷疑有膽胰道疾病而其他檢查無法證實或排除者

(四).慢性胰臟炎的鑑別診斷

(五).Oddi括約肌功能測定等等.

膽囊結石合併總膽管結石內視鏡逆行性膽胰攝影術的治療
自從1974年開始有內視鏡括約肌切開術(Endoscopic sphincterotomy, EST)以來,內視鏡逆行性膽胰攝影術有了新的發展領域,在膽道注入顯影劑之後可以觀察整個膽道系統是否有顯影不完全的區域(filling defect) 或是膽道有不正常的彎曲狹窄來判別可能存在的膽道病灶.藉由EST的施行,內視鏡醫師可以作各式的膽道減壓,引流與取石.
膽囊結石合併總膽管結石在早期必須經由外科醫師開刀取出,而開刀復原時間長,長期也容易有沾黏的併發症, 而併有膽道結石的病患更因為總膽管探查術(Common Duct Exploration, CDE)較耗時且必須剖腹才容易施行,導致術後併發症的提高.[1] 在2005年由Journal of American College of Surgeons所報告;美國自1990年之後內視鏡逆行性膽胰攝影術大規模取代了外科的總膽管探查術,不論在經驗值與病例數以及術後併發症,內視鏡逆行性膽胰攝影術已經成為總膽管探查與取石的黃金標準. 然而並非所有膽囊結石施行腹腔鏡膽囊摘除術術前都須做內視鏡逆行性膽胰攝影術來排除總膽管結石.若肝功能正常,膽道無擴大者,合併膽道結石的可能性不到5%,因此不必做術前的內視鏡逆行性膽胰攝影術.
膽道EST是膽道內疾病診斷與治療的開始,括約肌切開後有利於各式大型器械的進出,包括取石網,氣囊,碎石器等,甚至子母鏡(Daughter scope)也必須在EST後才能順利進入膽管,而膽管或壺腹部腫瘤的採樣,支架的放置,也可以在EST後施行.
隨著膽胰鏡輔助工具的發達,取石器械也相當多樣化,包括了各式的取石籃(Basket lithotripter) ,氣囊取石器(Balloon lithotripter),機械碎石器 (Mechanical lithotripter)甚至可以用來對付比較堅硬或大於1.5公分的結石,利用碎石網與堅硬的外套管可以把堅硬的結石絞碎以利取出.
一旦遇到大於1.5公分的膽管結石,或者是病患膽道感染引發敗血症狀況危急,必須快速降低膽道壓力,可以藉由膽道內引流管 (Endoscopic Retrograde Biliary Drainage, ERBD)或經鼻膽道引流管(Endoscopic Nasobiliary Drainage, ENBD)的放置達到快速引流膽汁,輔以抗生素治療,待病患整體狀況好轉之後再予實施總膽管取石術.
內視鏡括約肌切開術除了以通電的電刀切開括約肌之外,現在多了以氣囊導管(Endoscopic papillary balloon dilation, EPBD),將括約肌撐開使其括約肌斷裂而達到與電刀切開術相同的效果,根據榮民總醫院近四百例的經驗,此法術後出血率比電刀切開術低而且無明顯增加胰臟炎的發生率,為目前與電刀切開術併行有效之作法.

內視鏡逆行性膽胰攝影在急性胰臟炎(Acute Pancreatitis)的角色
急性胰臟炎的治療指引[2]包括了

(一)足夠的靜脈輸液,抗生素的使用並非常規所必須

(二)診斷膽石性急性胰臟炎最可靠的標記是血清穀丙轉氨酶(Alanine aminotransferase, ALT),在ALT上升大於三倍正常值的情況下,有95%的陽性預測率

(三)及早施行內視鏡逆行性膽胰攝影術及內視鏡括約肌切開術進行取石及膽道減壓可對於膽石性急性胰臟炎的病患提供實質的好處(尤其是總膽紅素及血清穀丙轉氨酶持續上升的患者).事實上在台灣引起急性胰臟炎最常見的原因中,膽結石引起急性胰臟炎的比例已經超過酒精所引起的比例,而在臨床上懷疑膽石性急性胰臟炎時,及時以內視鏡逆行性膽胰攝影作膽道減壓及取石在大部份的文獻報告中均認為對於病情有正面的助益[2-5].在臨床病例上曾經有膽石性急性胰臟炎的病患,到急診時以嚴重上腹痛併低血壓,血清澱粉酶高達14000U/L,肝指數異常上升,腹部超音波檢查懷疑總膽管結石而予以緊急施行內視鏡逆行性膽胰攝影術及內視鏡括約肌切開術,在取出嵌在十二指腸壺腹括約肌的結石後,病患血壓恢復正常隔天血清澱粉酶降到900U/L,而上腹痛也改善,三日後順利出院.

內視鏡逆行性膽胰攝影術的相關併發症
根據1999年一個統計2820例診斷與治療性內視鏡逆行性膽胰攝影術合併症的前瞻性研究[6]顯示,診斷性內視鏡逆行性膽胰攝影術的成功率為82.8%,而內視鏡括約肌切開術的成功率為96.9%;總膽管截石術的成功率為76.8%;膽道引流管放置的成功率為87.5%.併發症的發生率約為7.9%;常見的併發症包括了出血(1.3%),穿孔(0.2%),急性胰臟炎(3.8%),膽道炎(2.1%)與其他(0.5%)等,死亡率為0.1%.尤以病患接受凡特氏壺腹(Papilla Vater)傳統電刀切開(Standard Papillotomy)合併電針刀切開術(Needle knife papillotomy)者最容易引起併發症.

內視鏡逆行性膽胰攝影術在慢性胰臟炎的治療角色[7]
慢性胰臟炎患者其胰管內結石,狹窄或滲漏常常導致長期的疼痛.2007年Cahen, D. L.等人發表了一項前瞻性比較內視鏡與外科手術對胰管引流的研究報告[8]顯示:針對39名慢性胰臟炎合併主胰管擴張的病患,19名接受內視鏡作胰管引流管的放置,另外20名則以外科手術作胰臟空腸吻合術(Pancreatojejunostomy).追蹤兩年並以Izbicki 疼痛指數作為End point.結果發現以外科引流者有較低的疼痛指數(25 vs.51, P<0.001),而在兩年追蹤期後不論是完全或部分疼痛緩解的比例,外科術後仍較佳(75% vs 32%, P<0.007).

內視鏡逆行性膽胰攝影術會被MRCP取代嗎?
由於內視鏡逆行性膽胰攝影術屬侵襲性檢查,也有1%到5%不等的術後併發症,因此非侵襲性的MRCP一直被嘗試用來取代內視鏡逆行性膽胰攝影術在診斷膽胰道疾病的角色.事實上目前各大醫學中心施行內視鏡逆行性膽胰攝影術也是以治療性目的為主.在一項包含50例比較內視鏡逆行性膽胰攝影術,電腦斷層攝影,內視鏡超音波與核磁振造影在膽道狹窄疾病鑑別惡性腫瘤的前瞻性研究[9]中,對於膽道惡性腫瘤診斷的敏感性(Sensitivity)與特異性(Specificity)分別為: 內視鏡逆行性膽胰攝影術:85%/75%; MRCP:85%/71%; 電腦斷層(77%/63%)及內視鏡超音波(79%/62%).雖然MRCP診斷膽道惡性腫瘤的特異性在這個研究中不比內視鏡逆行性膽胰攝影術高,但是若MRCP結合EUS則可增加診斷的特異性.

結論
內視鏡逆行性膽胰攝影術已經發展成以治療為主的內視鏡手術,現在的內視鏡逆行性膽胰攝影術在術前通常已經可以得到膽道影像(CT, MRI, EUS),因此術前重點為風險控管以及治療計畫的擬定,術中以X光透視來作診斷的確認及治療.在2002年美國國家衛生院(National Institutes of Health)集合專家舉行了專家會議討論內視鏡逆行性膽胰攝影術現況(State-of-the-science conference)並於會後發表共識,對於內視鏡逆行性膽胰攝影術在膽胰道疾病的處置作了一些建議[10].目的在於降低內視鏡逆行性膽胰攝影術的併發症,其實就是秉持不符合適應症的就不作,並且避免單純診斷性內視鏡逆行性膽胰攝影術的施行.而這也是目前國內施行內視鏡逆行性膽胰攝影術的趨勢與共識.

References
1. Schulman, C.I., et al., Are we training our residents to perform open gall bladder and common bile duct operations? J Surg Res, 2007. 142(2): p. 246-9.
2. Bukeirat, F.A., S.S. Swart, and S. Mukdadi, Acute pancreatitis: management update and future directions of pancreatic imaging. W V Med J, 2007. 103(4): p. 24-8.
3. Behrns, K.E., et al., Early ERCP for Gallstone Pancreatitis: For Whom and When? J Gastrointest Surg, 2007.
4. Canlas, K.R. and M.S. Branch, Role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in acute pancreatitis. World J Gastroenterol, 2007. 13(47): p. 6314-20.
5. Cherian, J.V., et al., ERCP in acute pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2007. 6(3): p. 233-40.
6. Zinsser, E., et al., [Success and complication rates of diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography–a prospective study]. Z Gastroenterol, 1999. 37(8): p. 707-13.
7. Veltzke-Schlieker, W., et al., [Endoscopic therapy of acute and chronic pancreatitis]. Internist (Berl), 2005. 46(2): p. 166-74.
8. Cahen, D.L., et al., Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. N Engl J Med, 2007. 356(7): p. 676-84.
9. Rosch, T., et al., A prospective comparison of the diagnostic accuracy of ERCP, MRCP, CT, and EUS in biliary strictures. Gastrointest Endosc, 2002. 55(7): p. 870-6.
10. Cohen, S., et al., National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement: ERCP for diagnosis and therapy, January 14-16, 2002. Gastrointest Endosc, 2002. 56(6): p. 803-9.

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