健保擴大B 、C肝藥物給付條件 讓肝炎病人快樂做阿公及阿嬤 (981027)

慢性肝炎一直是影響我國民健康的重要疾病，B型及C型肝炎病毒感染已被證實與肝硬化及肝癌有密切的相關性。病毒性肝炎帶原者的病人中，有部分在後來會演變成肝硬化，而其中一部分會成為肝癌患者，最終造成死亡。

為了防堵母子B型肝炎病毒之「垂直傳染」，政府自民國73年起已補助大筆的經費，對新生兒全面施打B型肝炎疫苗。雖然台灣地區兒童B型肝炎帶原率已顯著下降，但由於慢性B型肝炎患者大多數需經數十年才會發展至肝硬化及肝癌，故目前國人罹患肝癌及肝硬化的發生率仍未顯著下降。台灣目前仍約有300萬名B型肝炎帶原者，平均每年因肝癌死亡者約有5000人，肝硬化者約4000人。

C型肝炎是台灣地區肝硬化及肝癌盛行率僅次於B型肝炎排名第二之致病原因，台灣地區約有30萬人感染C型肝炎，而慢性C型肝炎約有30%會演變成肝硬化，25%會演變成肝癌。

中央健保局為配合行政院衛生署推動肝炎防治計畫提升肝炎患者的照護品質，提撥一定費用，於92年10月1日開始施行「慢性病毒性B型及C型肝炎治療試辦計畫」，同時訂定治療用藥给付規定。由於當時之健保財務狀況，為照顧所有為疾病所苦之病患，包括為數眾多之B型及C型肝炎病患，健保資源只能先作妥適之分配，日後再考慮作階段性之開放。

中央健保局於98年10月1日實施例行藥價調整，一部分藥費節餘將使用於有實證支持治療效益的給付對象及範圍，期使病患能及早接受有效的治療，B型及C型肝炎治療藥物即為給付條件放寬的第一波。

此次B、C肝炎治療藥物給付條件放寬的內容包括：

1. B型肝炎及C型肝炎的篩選條件，可以「抽血檢驗病毒量」取代「肝穿刺」，以評估病患是否需接受B型肝炎藥物治療。
2. B型肝炎治療的給付條件：
1. 口服抗病毒藥物療程由給付18個月延長至36個月。
2. 新增HBeAg陽性之肝代償不全病患，若於36個月療程內經檢驗證明轉為陰性者，可再給付12個月。
3. 新增接受癌症化學療法，經照會消化系專科醫師同意後，可於化學療法前1週開始給付使用，直至化學療法結束後6個月，以預防Ｂ型肝炎發作。
4. 經使用第一線口服抗病毒藥物出現抗藥性，「合併救援治療」原來只給付第二線藥物，新增可以同時給付原第一線藥物再加上第二線藥物治療2年或再使用干擾素治療1年。例如：原來使用干安能發生抗藥性後，可以給付併用干適能2年。
3. C型肝炎治療的給付條件，將依病毒對藥物之反應區分，有別於原有固定療程4至6個月（即16週至24週），治療有效者可延長至48週，且第一次治療24週後復發者，可以給予第二次治療。
1. 有「快速病毒學反應」者，給付治療不超過24週。
2. 沒有「快速病毒學反應」，但有「早期病毒學反應」者，給付治療48週。
3. 到第12週未達到「早期病毒學反應」者，應中止治療，治療期間不超過16週。

給付條件放寬後，預計B型肝炎將有10,000人受惠，每個病患一年可省下約5萬的藥費；預計C型肝炎約有5,000人受惠，每個病患一療程(24週)可省下約14萬的藥費。

大腸急躁症 Irritable Bowel Syndrome

【資料來源】衛生署健康達人125

醫生，我有問題：又是便秘又是腹瀉，還會肚子痛，我是不是患了大腸急躁症？
會有那些狀況？
定義：
大腸急躁症是一種常見的腸胃問題，特徵是排便頻率增加、交替性腹瀉和便秘，以及腹部不適。
臨床表現：
經常性的腹瀉或便秘，或兩者交替出現；並伴隨腹部不適的症狀，例如：胃脹氣或腹脹、腹痛、腹部痙攣；排便習慣可能不規律，或是有改變。有時症狀還包括了倦怠、憂鬱和焦慮不安。
造成原因：
正常的腸道蠕動時，腸壁肌肉會有節奏地收縮，將廢物往前推送。這種肌肉收縮在大腸急躁症的病患身上變得不規律，有時過快、有時又太慢，因而導致腹瀉或便秘。它是一種暫時的功能障礙，在接受檢查時通常找不到實質病因。
結果：
大腸急躁症並不危險，但可能造成相當程度的不舒服。
要怎麼預防才好？
1.多吃高纖維飲食，提高腸道蠕動的效率，有時能預防大腸急躁症。
2.如果有胃脹氣問題，應該避免吃豆類等容易引發脹氣的食物。
3.如果預先知道可能面臨特殊壓力( 如外地旅遊 )，就要設法控制飲食、多運
動和放鬆心情限這樣做會有幫助。同時視情況決定是否需要帶一些備用藥
物。
我該怎樣照護自己？
1.引發大腸急躁症的原因，在每位患者身上都可能不同，因此平時應多注意
有哪些習慣或食物會引發症狀，把它記錄下來。舉例來說，有些人可能發
現自已不適合食用豆類、乳製品、咖啡、茶、或柑橘類水果，就要避免食
用，但有些人可能只需少量多餐，症狀就能明顯改善。
2.除非經常腹瀉，否則可以多吃新鮮蔬果和五穀雜糧麵包及米飯；如果這麼
做無法改善症狀，或反而更嚴重時，就改吃溫和不刺激的食物。
3.壓力是促使症狀變嚴重的常見因素。放鬆心情及調整生活步調，有助於紓
解壓力；規律的運動也有可能改善症狀。
什麼時候需要找醫師？
1.排便習慣不明原因地改變了。
2.沒有理由的持續減輕體重。
3.胃口變差。
4.腹痛在排便後或者排氣後並沒有得到改善。
5.腹痛加劇，並伴隨發燒。
6.睡眠中會因為腹痛而醒來。
7.便血，但以往並沒有痔瘡；或有痔瘡，但該次出血不像是痔瘡引起
的。
8.如果正在接受大腸急躁症的治療，而症狀出現變化，也應請教醫師。

[病例]大腸腺瘤（息肉）切除

Polypectomy，原由 Yangchao Lin 上載。

一名40多歲男性,有大腸癌的家族史,平常並沒有排便的異常.本身有抽煙和喝酒的習慣.
在本院施行大腸鏡檢時,於乙狀結腸發現一個約3.5公分的大腸腺瘤.
由於該腺瘤已有癌前病灶之表現,因此馬上予以切除,檢體送病理科檢驗證實為絨毛管樣腺瘤(Villotubular adenoma).
一般而言，息肉愈大或細胞異常愈嚴重，致癌的可能性愈大。在組織學上依管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤，到絨毛狀腺瘤的順序，其致癌的機會愈來愈高。例如絨毛狀腺瘤約有15～20％的機會變成大腸直腸癌。但對病人來說，無論致癌機會大小，既然有腺瘤者都比一般人更容易變成大腸癌，所以一旦在大腸鏡檢查中發現腺瘤的存在，都應該儘可能移除。

[轉載][中廣新聞網醫藥新聞]降低腸癌死亡率 每年善用免疫法糞檢

隨著高齡化與飲食西化影響，國人結腸直腸癌人數不斷攀升，躍居國人癌症第二位，國健局呼籲，要對抗結腸直腸癌，其實只要透過簡單的糞便潛血檢查，就可以早期發現與治療，大幅提高五年存活率，平常飲食不要攝取過多紅肉脂肪，應該要多蔬果、多運動。(徐韻翔報導)

國內人口老化，再加上許多人的飲食習慣改變逐漸西化，長期將高油高脂肪以及大量紅肉類吞下肚，蔬菜攝取又少的可憐，癌細胞在腸道裡作怪機率也跟著大增。

國 健局依據癌症登記統計，94年國人結腸直腸癌症發生人數為9604人，僅次於肝癌，躍升為所有癌症發生人數排名第二，再加上結腸直腸癌早期並沒有明顯症 狀，病患等到腹痛，血便等症狀才就醫檢出，往往已經癌症比較嚴重，但歐美研究顯示，50歲以上民眾，只要每年做一次糞便潛血檢查，就可以降低高達33%的 結腸直腸癌死亡率，相當可觀，0~1期早期個案，治療後五年存活率更高達九成。

國健局癌症防治組組長孔憲蘭表示，一般糞便潛血檢查分為化學法與免疫法，免疫法檢查結果準確率較高，國健局釋出的免費糞便潛血檢查名額有限，沒有檢查到的民眾，可規劃每年自費檢查，免疫法檢查只需自費約80元左右，就可瞭解腸道健康問題。

國健局也呼籲，平常飲食危險因子要多留意，紅肉脂肪攝取過多，纖維質不夠等，都會增加罹癌風險，平常應該多蔬果，運動，促進腸道蠕動時，可以糞便不良物趕快排出避免堆積在腸道內。

此外，國健局也首度公佈四年來的糞便潛血檢查結果，從93年至96年底，總共篩檢超過98萬民眾的糞便，1012人已經罹患了結腸直腸癌，罹患率約千分之一，其中31%屬於早期個案，只要積極治療，預後大多良好。另外，有1萬1301民眾被檢出息肉。

腸胃感冒與食物中毒 (【資料來源】衛生署健康達人125)

醫生，我有問題：腸胃感冒好辛苦，我到底是怎樣被傳染的呀？

會有那些狀況？

定義：

腸胃感冒是濾過性病毒感染後所造成噁心、嘔吐、腹瀉及發燒等症狀的胃腸道疾病，有別於一般的呼吸道感冒。食物中毒則是吃到因處理不當、污染到病菌而產生毒素的食品（尤其是細菌容易滋長的肉類、乳品等），於2小時至48小時後出現胃腸道疾病，特別是吃到同樣食物的其他人也有相同症狀時，通常就要懷疑是食物中毒所致了。

臨床表現：

腸胃感冒與食物中毒有類似的腸胃症狀， 如胃痛、噁心、嘔吐、腹瀉、肌肉酸痛、疲倦等，有時候不容易從症狀區分。

造成原因︰

腸胃感冒是濾過性病毒感染引起的，傳染的方式是直接接觸病人體液或共同飲食經唾液吞入病毒（例如共食交飲、接吻或握手），未出現症狀的潛伏期就具傳染力，因此很難預防。食物中毒則可能因為廚房流理台、砧板、烹飪器皿、餐具等未保持乾淨而造成。

結果：

通常如果妥善處理，腸胃感冒食物中毒約在24至48小時後會自癒，但若因嘔吐、腹瀉等狀況未能適當照護，則可能造成電解質不平衡或脫水現象。

要怎麼預防才好？

1.烹煮肉類應煮熟至肉汁清澈，火腿類食品也須確實煮熟。

2.應盡量避免食用未經煮熟的蛋。

3.檢視罐頭食品，注意容器若有異常膨出或滲漏現象，就應丟棄切勿食用。

4.食品應妥善冷藏保鮮，室溫下置放超過兩小時應避免食用。

5.家中冰箱應置放專用溫度計，保持冷藏溫度在0℃至4℃之間。

6.肉品解凍應於冰箱或微波爐進行，避免直接放在廚檯上。

7.保持廚房乾淨,經常檢視雙手、廚檯、砧板、烹飪器皿餐具等．處理生肉後
一定要記得沖洗。

我該怎樣照護自己？

1.腸胃感冒與食物中毒的症狀，通常在24至48小時後會自癒,妥善處理腹痛、
噁心、嘔吐、腹瀉等狀況能更加速恢復。（參照第96頁「腹瀉」、第102頁
「噁心嘔吐」等相關章節）

2.自己可以補充足夠水分、適度休息及不過度勞累，尤應密切注意是否有脫
水症狀。一旦出現，及早補充水分與電解質是很重要的。（參照第92頁「
脫水」章節）

什麼時候需要找醫師？

1.嘔吐症狀超過24小時仍未緩解者。

2.嚴重腹瀉(頻繁的大量逍樣或糊狀大便)超過24小時仍未緩解者。

3.病況倦怠加重且出現脫水症狀時。懷疑源自罐頭食品污染肉毒桿菌引起的
食物中毒，或是出現視力模糊、吞嚥困難或呼吸窘迫等狀況時，應直接就
醫。

甚麼是』胃食道逆流』?

依照最新在加拿大蒙特婁舉辦的專家共識會議上,依照實證醫學的資料對於胃食道逆流疾病所下的定義為』由胃內容物逆流所造成的身體不適症狀以及(或)相關的併發症』

而胃食道逆流有哪些主要症狀呢?

1.胃酸逆流 2.胸口灼熱(痛) 3.胃灼熱 4.吞嚥困難 5.慢性咳嗽 6.聲音沙啞

只要有上述症狀而且造成身體不舒適甚至影響正常生活作息者,都可能是胃食道逆流症所導致的.

越來越多的人有胃食道逆流的困擾,一方面跟生活與飲食習慣都有關係,有哪些高危險群呢?

1.體重過重

2.家族病史

3.裂孔型疝氣 (Hiatus hernia)

4.抽菸喝酒

5.懷孕

6.氣喘患者

7.糖尿病

8.消化性潰瘍

以上都屬胃食道逆流的高危險群.

該怎麼作來改善症狀呢?

先檢討自己的生活型態與習慣,如果症狀輕微,調整生活習慣往往可以使病情得到控制.

1. 戒菸
2. 不要暴飲暴食
3. 不吃宵夜
4. 限制油膩的食物
5. 避免含咖啡因的食物
6. 戒酒
7. 減輕過多的體重
8. 避免穿著太緊身的衣物
9. 放輕鬆

如果症狀已經對你的生活作息造成困擾,那麼就該找個合格的消化內科醫師為您作詳細的檢查.目前有許多治療胃食道逆流的藥物,使用方便且效果良好,但是切忌不看醫生就自行服藥,以免延誤病情.

提醒您，50歲以後應定期接受大腸癌篩檢

依據92年癌症登記及94年死因統計，大腸癌為我國國人癌症發生率及死亡率第三位，約有8,238人罹患大腸癌（發生率為每十萬人36人），及4,111 人死於大腸癌（死亡率為每十萬人18人），較91年發生數7,366人（發生率為每十萬人35人），93年死亡數3,898人（死亡率為每十萬人17. 人），死亡率及發生率呈現逐年快速上升趨勢。
大腸癌好發年齡在50歲以後，主要是由大腸內的腺瘤瘜肉癌化所造成，大於二公分的瘜肉約有46％可能 含有惡性細胞，因此如能早期發現可疑瘜肉予以切除，即可避免大腸癌的發生。依據歐美國家經驗，每一至二年糞便潛血篩檢約可下降18％至33％的大腸癌死亡 率，為降低大腸癌對國人健康的威脅，國民健康局從93年開始全面推動50-69歲民眾每2年1次糞便潛血檢查，至95年已累積篩檢約72萬人，共發現 8,203名大腸瘜肉個案及835名大腸癌個案，其中大腸癌個案約27.8％屬於第一期（Duke A）的個案，顯示篩檢可以早期發現大腸癌，早期大腸癌早期治療，存活率可高達九成，末期大腸癌存活率則不到2成。

若無大腸癌危險因子者:建議50歲後進行大腸癌篩檢.

對於具有大腸癌危險因子的人則建議如下：

1. 罹患大腸息肉的人，而且息肉種類屬於具有癌變潛力者，建議隔年或者三年內，複檢大腸鏡。
2. 如果一等血親，像是父母、兄弟姊妹、或子女，已經罹患大腸癌，則建議從四十歲開始，每五年檢查大腸鏡一次。對於一等血親年輕時就罹患大腸癌的情況下，則建議比其診斷年齡提前五年開始，每五年檢查一次大腸鏡。
3. 如果你的家族中有幾位親屬，在不同的世代罹患大腸癌，而且診斷的年齡比較年輕，建議你在二十一歲開始，每二年檢查一次大腸鏡；從四十歲開始，每年檢查一次大腸鏡。
4. 家族中如果有人罹患家族性腺瘤的息肉症，則最好從青春期（十二歲至十四歲左右）開始，每年檢查可彎曲的乙狀結腸鏡。萬一發現家族性腺瘤的息肉症，則應與醫師討論，及早切除所有的結腸和直腸。
5. 已經罹患大腸癌的個人，在手術切除大腸癌之後，除了每三個月的複診之外，每年應接受大腸鏡檢查一次。
6. 對於有發炎性腸疾（潰瘍性結腸炎或克隆氏腸炎），而且侵犯全部大腸超過八年病史的病人，應每年或每兩年檢查大腸鏡一次。至於局限於左側大腸的發炎性腸疾病人，應在超過十五年病史後，每年或每兩年檢查大腸鏡一次。
7. 曾經罹患乳房、卵巢、或是子宮方面癌症的女性，在她一生之中，大約有六分之一的機會罹患大腸癌。所以應該從四十歲開始，每三至五年檢查大腸鏡一次。

–資料來源:國民衛生局

乙狀結腸-直腸套疊(病例報告)

本文刊載於中華民國醫用超音波學會會訊 Jan.2007

作者: 林暘朝醫師/王秀伯醫師

病例：
一位74 歲女性病患，主述連續四天下腹悶痛合併間歇性血便而到急診求診。在急診時病患意識清楚、生命徵象穩定且無低血壓，理學檢查主要為下腹部壓痛，並無可觸及的腫瘤或是腹膜炎病徵。該病患有十二指腸潰瘍出血以及冠心症之過去史。由於下腹部壓痛合併血便，腸道炎症或是腫瘤皆必須考慮，所以病人在急診接受了腹部超音波之檢查。

超音波掃瞄在病人右下腹部發現乙狀結腸靠近直腸部位（Recto-sigmoid region）之腸腔內有一約3X3 公分大小之腫瘤狀病灶，橫切之下該病灶外圍有一圈低回音帶，狀似『甜甜圈』(Donut)或稱之為『標靶樣病徵』(Target sign) （圖一）。

超音波特殊的發現讓我們臆診其為『乙狀結腸 – 直腸套疊』 ； 隨即安排大腸鏡檢查以及腹部電腦斷層攝影來
進一步確診。大腸鏡檢在直腸部位即發現由口側向肛側套入之一段略為發紺腫脹之腸壁，於X 光透視下利用顯影劑可見被套住之腸壁（ Intussuceptum ） 與外部之腸壁（ Intussuscipens ） 有相互運動（ Telescoping movement ）。腹部電腦斷層攝影也在乙狀結腸末端處發現一3 公分左右之腫瘤所形成之Leading point，牽引進端腸壁套入遠端之直腸腸腔內（ 圖二 ）。以上檢查均在急診完成，且與我們最初之臆診完全符合。

病理診斷：
該病灶經內視鏡生檢及手術病理為Mucinous adenocarcinoma.

討論：
成人之腸套疊僅佔所有腸阻塞原因之百分之五，約有七成至九成左右之病例可以找到需要手術治療之器質性病變，其中包括了良性、惡性腫瘤。由於成人腸套疊症狀通常不具特異性而且間歇出現，臨床症狀以腹痛表現為主（ 七成以上 ），而嘔吐與血便次之。其腹痛的特點為偶發、間歇性的，使得術前診斷率僅有一半左右。影像診斷工具包含電腦斷層、腹部超音波、鋇劑下消化道攝影以及腸道內視鏡等等，常見的影像學特徵有：
1、Eccentric cresent in Donut 亦即甜甜圈狀病灶，旁邊或許有新月狀物體，多由於腸繫膜或脂肪所造成之影像。
2、Target sign 由於被套入的腸壁通常會有缺血發紺並有水腫情形，所以橫切面看起來像是一團腫瘤而外面有一圈低回音或低密度之腫脹腸壁。

治療上以外科為主， 不建議作REDUCTION，除了成功率不高之外，潛在器質性病變是主要因素。由於超音波的發達與操作者技術的純熟，往往需要電腦斷層掃瞄診斷的腸套疊，可以在急診第一時間就被診斷出來，進而安排相關之診療，在此提出此一病例供大家參考。

治療性內視鏡逆行性膽胰攝影(ERCP)在膽胰道疾病的應用

[本文作者:林暘朝醫師. 發表於台北市醫師公會會刊.2008年第52卷第4期]

前言
自1960年代之後的40年間,內視鏡逆行性膽胰攝影術(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)開始被廣泛使用來診斷與治療膽胰疾病,尤其是1990年代之後,愈來愈多內視鏡醫師利用內視鏡逆行性膽胰攝影術來治療膽道疾病,不論是膽胰道結石或是惡性腫瘤引起的阻塞性黃疸,內視鏡逆行性膽胰攝影術提供了外科手術之外另一個治療的選擇.
即使在核磁共振影像發達的今天,內視鏡逆行性膽胰攝影術由於能提供即時連續的影像以及內視鏡醫師當下的診斷與治療, 使其在一些膽胰疾病的治療上有難以被取代的角色與地位.本文將介紹內視鏡逆行性膽胰鏡攝影在診斷與治療各式膽道疾病的角色.

術式簡介
有別於一般的前視型內視鏡,施行內視鏡逆行性膽胰攝影術所需的內視鏡為側視型內視鏡,以便於觀察十二指腸乳突並且進一步在顯影劑與X光機的輔助下藉由各式各樣的內視鏡輔助器材來進行膽胰道的攝影透視與治療.也因此在操作上必須有經驗的內視鏡醫師才能操作.病患在術前需要給予預防性的抗生素(通常是第一代cephalosporins),本院術前給藥包括了Buscopan, Pethidine及Atropine等藥物來減緩腸道蠕動降低黏液分泌以及止痛,另外也可視狀況給予Midazolam等鎮靜劑以利手術施行.術中生命徵象的監控包括血氧濃度,血壓,心跳亦不可缺.而施行內視鏡逆行性膽胰攝影術的醫師與助手間的默契往往決定了治療過程的順利與否.

內視鏡逆行性膽胰攝影術適應症
內視鏡逆行性膽胰攝影術的適應症包含了(一).膽道結石內視鏡治療(二).阻塞性黃疸的診斷與治療(三).臨床表徵或生化檢查懷疑有膽胰道疾病而其他檢查無法證實或排除者(四).慢性胰臟炎的鑑別診斷(五).Oddi括約肌功能測定等等.

膽囊結石合併總膽管結石內視鏡逆行性膽胰攝影術的治療
自從1974年開始有內視鏡括約肌切開術(Endoscopic sphincterotomy, EST)以來,內視鏡逆行性膽胰攝影術有了新的發展領域,在膽道注入顯影劑之後可以觀察整個膽道系統是否有顯影不完全的區域(filling defect) 或是膽道有不正常的彎曲狹窄來判別可能存在的膽道病灶.藉由EST的施行,內視鏡醫師可以作各式的膽道減壓,引流與取石.
膽囊結石合併總膽管結石在早期必須經由外科醫師開刀取出,而開刀復原時間長,長期也容易有沾黏的併發症, 而併有膽道結石的病患更因為總膽管探查術(Common Duct Exploration, CDE)較耗時且必須剖腹才容易施行,導致術後併發症的提高.[1] 在2005年由Journal of American College of Surgeons所報告;美國自1990年之後內視鏡逆行性膽胰攝影術大規模取代了外科的總膽管探查術,不論在經驗值與病例數以及術後併發症,內視鏡逆行性膽胰攝影術已經成為總膽管探查與取石的黃金標準. 然而並非所有膽囊結石施行腹腔鏡膽囊摘除術術前都須做內視鏡逆行性膽胰攝影術來排除總膽管結石.若肝功能正常,膽道無擴大者,合併膽道結石的可能性不到5%,因此不必做術前的內視鏡逆行性膽胰攝影術.
膽道EST是膽道內疾病診斷與治療的開始,括約肌切開後有利於各式大型器械的進出,包括取石網,氣囊,碎石器等,甚至子母鏡(Daughter scope)也必須在EST後才能順利進入膽管,而膽管或壺腹部腫瘤的採樣,支架的放置,也可以在EST後施行.
隨著膽胰鏡輔助工具的發達,取石器械也相當多樣化,包括了各式的取石籃(Basket lithotripter) ,氣囊取石器(Balloon lithotripter),機械碎石器 (Mechanical lithotripter)甚至可以用來對付比較堅硬或大於1.5公分的結石,利用碎石網與堅硬的外套管可以把堅硬的結石絞碎以利取出.
一旦遇到大於1.5公分的膽管結石,或者是病患膽道感染引發敗血症狀況危急,必須快速降低膽道壓力,可以藉由膽道內引流管 (Endoscopic Retrograde Biliary Drainage, ERBD)或經鼻膽道引流管(Endoscopic Nasobiliary Drainage, ENBD)的放置達到快速引流膽汁,輔以抗生素治療,待病患整體狀況好轉之後再予實施總膽管取石術.
內視鏡括約肌切開術除了以通電的電刀切開括約肌之外,現在多了以氣囊導管(Endoscopic papillary balloon dilation, EPBD),將括約肌撐開使其括約肌斷裂而達到與電刀切開術相同的效果,根據榮民總醫院近四百例的經驗,此法術後出血率比電刀切開術低而且無明顯增加胰臟炎的發生率,為目前與電刀切開術併行有效之作法.

內視鏡逆行性膽胰攝影在急性胰臟炎(Acute Pancreatitis)的角色
急性胰臟炎的治療指引[2]包括了(一)足夠的靜脈輸液,抗生素的使用並非常規所必須(二)診斷膽石性急性胰臟炎最可靠的標記是血清穀丙轉氨酶(Alanine aminotransferase, ALT),在ALT上升大於三倍正常值的情況下,有95%的陽性預測率(三)及早施行內視鏡逆行性膽胰攝影術及內視鏡括約肌切開術進行取石及膽道減壓可對於膽石性急性胰臟炎的病患提供實質的好處(尤其是總膽紅素及血清穀丙轉氨酶持續上升的患者).事實上在台灣引起急性胰臟炎最常見的原因中,膽結石引起急性胰臟炎的比例已經超過酒精所引起的比例,而在臨床上懷疑膽石性急性胰臟炎時,及時以內視鏡逆行性膽胰攝影作膽道減壓及取石在大部份的文獻報告中均認為對於病情有正面的助益[2-5].在臨床病例上曾經有膽石性急性胰臟炎的病患,到急診時以嚴重上腹痛併低血壓,血清澱粉酶高達14000U/L,肝指數異常上升,腹部超音波檢查懷疑總膽管結石而予以緊急施行內視鏡逆行性膽胰攝影術及內視鏡括約肌切開術,在取出嵌在十二指腸壺腹括約肌的結石後,病患血壓恢復正常隔天血清澱粉酶降到900U/L,而上腹痛也改善,三日後順利出院.

內視鏡逆行性膽胰攝影術的相關併發症
根據1999年一個統計2820例診斷與治療性內視鏡逆行性膽胰攝影術合併症的前瞻性研究[6]顯示,診斷性內視鏡逆行性膽胰攝影術的成功率為82.8%,而內視鏡括約肌切開術的成功率為96.9%;總膽管截石術的成功率為76.8%;膽道引流管放置的成功率為87.5%.併發症的發生率約為7.9%;常見的併發症包括了出血(1.3%),穿孔(0.2%),急性胰臟炎(3.8%),膽道炎(2.1%)與其他(0.5%)等,死亡率為0.1%.尤以病患接受凡特氏壺腹(Papilla Vater)傳統電刀切開(Standard Papillotomy)合併電針刀切開術(Needle knife papillotomy)者最容易引起併發症.

內視鏡逆行性膽胰攝影術在慢性胰臟炎的治療角色[7]
慢性胰臟炎患者其胰管內結石,狹窄或滲漏常常導致長期的疼痛.2007年Cahen, D. L.等人發表了一項前瞻性比較內視鏡與外科手術對胰管引流的研究報告[8]顯示:針對39名慢性胰臟炎合併主胰管擴張的病患,19名接受內視鏡作胰管引流管的放置,另外20名則以外科手術作胰臟空腸吻合術(Pancreatojejunostomy).追蹤兩年並以Izbicki 疼痛指數作為End point.結果發現以外科引流者有較低的疼痛指數(25 vs.51, P<0.001),而在兩年追蹤期後不論是完全或部分疼痛緩解的比例,外科術後仍較佳(75% vs 32%, P<0.007).

內視鏡逆行性膽胰攝影術會被MRCP取代嗎?
由於內視鏡逆行性膽胰攝影術屬侵襲性檢查,也有1%到5%不等的術後併發症,因此非侵襲性的MRCP一直被嘗試用來取代內視鏡逆行性膽胰攝影術在診斷膽胰道疾病的角色.事實上目前各大醫學中心施行內視鏡逆行性膽胰攝影術也是以治療性目的為主.在一項包含50例比較內視鏡逆行性膽胰攝影術,電腦斷層攝影,內視鏡超音波與核磁振造影在膽道狹窄疾病鑑別惡性腫瘤的前瞻性研究[9]中,對於膽道惡性腫瘤診斷的敏感性(Sensitivity)與特異性(Specificity)分別為: 內視鏡逆行性膽胰攝影術:85%/75%; MRCP:85%/71%; 電腦斷層(77%/63%)及內視鏡超音波(79%/62%).雖然MRCP診斷膽道惡性腫瘤的特異性在這個研究中不比內視鏡逆行性膽胰攝影術高,但是若MRCP結合EUS則可增加診斷的特異性.

結論
內視鏡逆行性膽胰攝影術已經發展成以治療為主的內視鏡手術,現在的內視鏡逆行性膽胰攝影術在術前通常已經可以得到膽道影像(CT, MRI, EUS),因此術前重點為風險控管以及治療計畫的擬定,術中以X光透視來作診斷的確認及治療.在2002年美國國家衛生院(National Institutes of Health)集合專家舉行了專家會議討論內視鏡逆行性膽胰攝影術現況(State-of-the-science conference)並於會後發表共識,對於內視鏡逆行性膽胰攝影術在膽胰道疾病的處置作了一些建議[10].目的在於降低內視鏡逆行性膽胰攝影術的併發症,其實就是秉持不符合適應症的就不作,並且避免單純診斷性內視鏡逆行性膽胰攝影術的施行.而這也是目前國內施行內視鏡逆行性膽胰攝影術的趨勢與共識.

References
1. Schulman, C.I., et al., Are we training our residents to perform open gall bladder and common bile duct operations? J Surg Res, 2007. 142(2): p. 246-9.
2. Bukeirat, F.A., S.S. Swart, and S. Mukdadi, Acute pancreatitis: management update and future directions of pancreatic imaging. W V Med J, 2007. 103(4): p. 24-8.
3. Behrns, K.E., et al., Early ERCP for Gallstone Pancreatitis: For Whom and When? J Gastrointest Surg, 2007.
4. Canlas, K.R. and M.S. Branch, Role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in acute pancreatitis. World J Gastroenterol, 2007. 13(47): p. 6314-20.
5. Cherian, J.V., et al., ERCP in acute pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2007. 6(3): p. 233-40.
6. Zinsser, E., et al., [Success and complication rates of diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography--a prospective study]. Z Gastroenterol, 1999. 37(8): p. 707-13.
7. Veltzke-Schlieker, W., et al., [Endoscopic therapy of acute and chronic pancreatitis]. Internist (Berl), 2005. 46(2): p. 166-74.
8. Cahen, D.L., et al., Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. N Engl J Med, 2007. 356(7): p. 676-84.
9. Rosch, T., et al., A prospective comparison of the diagnostic accuracy of ERCP, MRCP, CT, and EUS in biliary strictures. Gastrointest Endosc, 2002. 55(7): p. 870-6.
10. Cohen, S., et al., National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement: ERCP for diagnosis and therapy, January 14-16, 2002. Gastrointest Endosc, 2002. 56(6): p. 803-9.

推薦讀物
消化系內視鏡醫學講座2006年版

淺談消化性潰瘍

什麼是消化性潰瘍

所謂潰瘍就是胃腸道黏膜的受損，它通常比「糜爛」（或稱為「破皮」）來的深一點。而消化性潰瘍就是食道、胃、十二指腸等之粘膜，受到胃液侵蝕而形成之深入組織的潰瘍；潰瘍的發生於胃叫「胃潰瘍」，發生於十二指腸叫「十二指腸潰瘍」。

什麼是消化性潰瘍症狀

一般消化性潰瘍患者常見的症狀，以上腹部疼痛、心口灼熱感最為明顯，另外還包括噁心、嘔吐、食慾不振、嘔酸水、腹脹感等症狀。胃潰瘍患者常於飯後30分鐘至3小時之間感覺到上腹部疼痛，而十二指腸潰瘍患者則會在空腹時，有腹痛現象，依經進食或吃藥可以緩解此種疼痛。有一點值得注意的是約5-25％的消化性潰瘍患者是沒有症狀的，只有在病人大便有潛伏性出血反應才被察覺。

什麼是消化性潰瘍成因

內在因子

• 胃黏膜抵抗力不足、胃黏膜的局部缺血或胃黏膜上皮的再生能力不足等
• 胃酸分泌太多、胃蛋白酵素分泌過剩

外在因子

• 飲食習慣不良，如暴飲暴食、無定時定量、常吃刺激性食物、
• 抽菸、酗酒。
• 藥物對胃黏膜之破壞，如止痛藥、降血壓藥、固醇類藥物及關節炎治療劑…等。
• 精神之壓力和情緒不穩定。
• 幽門螺旋桿菌之感染
• 氣候之變化，尤其是在季節交替之際。

如何進行消化性潰瘍診斷

消化性潰瘍的檢查方法可分為下列幾種：

1. 內視鏡檢查法：為目前最常用的方法診斷準確率可達95％以上，此種診斷潰瘍的程度、位置，同時可做切片的檢查，亦可應用在治療上。例如：止血。
2. 上消化道鋇劑X光片檢查：準確率達80-90％，由X光亦可鑑別出潰瘍的良性或惡性。
3. 細胞學檢查法：此法可診斷出病體組織是否有癌細胞的存在，準確率達85％以上。
4. 胃液分析法：此法可檢查出胃酸分泌是否正常
5. 內視鏡超音波檢查：較新的檢查法，不但能診斷潰瘍，亦可用於惡性腫瘤的診斷。

如何進行消化性潰瘍的治療

傳統上常用來治療潰瘍的藥物，可分為下列數種：

1. 制酸劑:此類藥品即是大家所熟知的胃乳片和胃乳液，主要功能為中和胃酸，卻無治療潰瘍效果
2. 胃黏膜保護劑:此類藥品包括Sucrlafate，類前列腺素和鉍鹽等，期可用來預防與治療消化性潰瘍，但是效果有限。
3. 胃酸分泌抑制劑:包括H2拮抗劑、質子幫浦抑制劑（PPI，例如：Takepron）具有強大的抑制能力：是目前使用於治療消化性潰瘍最新型最優越的產品。

由胃幽門螺旋桿菌的發現，使得消化性潰瘍的治療起了革命性的變化，新的幽門螺旋桿菌根除療法，目前被認為能更有效治療潰瘍，並使痊癒的潰瘍不再復發。

什麼是幽門螺旋桿菌?

幽門螺旋桿菌是一種革蘭氏陰性的螺旋狀桿菌，他的大小約為2-4微米（um），除了在胃黏膜及附近的相關區域黏膜之外，口腔內牙齒的牙班亦可找到此菌。在台灣地區的成年人，約每兩個人當中就有一個人感染過此菌。

幽門螺旋桿菌分泌尿素酶（urease）外亦可分泌許多消化酵素，藉此破壞胃黏膜表皮細胞，造成胃黏膜發炎、潰瘍。

如何根除幽門螺旋桿菌

自從發現幽門螺旋桿菌以來，它的根除及治療方法便不斷地被研究與更新。目前，用抗生素的「三合一療法」：

1. 質子幫浦抑制劑（PPI，例如：Takepron）
2. 抗生素：Clarithromycin加上Amoxicillin或Metronidazole或Tinidazole；

每天服用兩次劑量的（1）+（2），連續服用1-2週。

當「三合一療法」結束後，請繼續服用質子幫浦抑制劑六週，使潰瘍治療完全。

消化性潰瘍患者應注意事項：

• 生活要規律、心情愉快，並保持充分之睡眠及減輕壓力。
• 勿暴飲暴食，三餐要定時定量且注意繫嚼慢嚥，同時記得稅前步要吃太多。
• 以下之飲料或食物應有節制或盡量避免：如咖啡、茶葉等含咖啡因之飲料，酒、汽水、香煙、辣椒、檳榔、糯米及太甜太油膩之食物。
• 下列要務之使用應注意：如止痛藥、固醇類藥物、關節炎治療劑…等。